Questo è un riassunto dell'articolo scritto da Sara Morgan, "Gestione della disreflessia autonomica nella comunità". pubblicato su British Journal of Community Nursing 2020.
Disreflessia autonomica
La disreflessia autonomica (DA) è un aumento incontrollato episodico della pressione arteriosa sistolica a volte accompagnato da bradicardia. Se non gestito può portare a emorragie cerebrali e spinali, convulsioni ed edema polmonare.
La DA è una condizione che colpisce le persone con lesioni del midollo spinale con una lesione pari o superiore al livello della 6a vertebra toracica (T6). È una condizione poco conosciuta che colpisce molte persone. Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (2013) si stima che un numero di persone compreso fra 250 e 500 mila subisca una lesione del midollo spinale ogni anno. Di questi, fino al 90% con lesioni pari o superiori a T6 può essere influenzato dalla DA.
Quando si verifica una lesione del midollo spinale, tutta la funzione del sistema nervoso autonomo al di sotto della lesione si ferma. Il sistema nervoso autonomo mantiene l'omeostasi e regola l'attività cardiaca e della muscolatura liscia, nonché le secrezioni endocrine. È diviso in due rami: il sistema nervoso simpatico e il sistema nervoso parasimpatico.
Il simpatico è stimolato ad affrontare situazioni stressanti mentre l'attivazione parasimpatica rallenta l'attività cardiaca e respiratoria. Questi due rami funzionano insieme per mantenere un equilibrio fisiologico di frequenza cardiaca, pressione sanguigna e frequenza respiratoria.
Cosa scatena un episodio di DA?
L'interruzione del sistema nervoso autonomo quando si verifica una lesione del midollo spinale è la causa della DA. Stimoli nocicettivi al di sotto del livello di lesione possono causare una risposta simpatica con conseguente vasocostrizione mentre i segnali inibitori dal cervello non vengono ricevuti. Come risultato della vasocostrizione periferica e splancnica, compare l'ipertensione, che è un classico segno di DA.
Il rapido aumento della pressione sanguigna può portare ad un aumento della pressione intracranica, causando convulsioni ed emorragia intracranica. Il livello della lesione influisce sulla gravità; maggiore è il livello della lesione, più intensi sono gli effetti sulla circolazione e sulla termoregolazione.
La DA più spesso si presenta 3-6 mesi dopo la lesione del midollo spinale. Le persone a rischio di DA hanno varie esigenze di supporto per l'indipendenza e problemi con la gestione della vescica e dell'intestino.
Sintomi di DA
È importante che tutti i professionisti sanitari, anche i non specializzati, sappiano riconoscere i sintomi della DA per poterla identificare e reagire rapidamente per prevenire ulteriori complicazioni. Una crisi di disreflessia è una condizione acuta che richiede un trattamento immediato o un trasferimento d'emergenza.
Non è solo durante un episodio di DA che la pressione arteriosa può essere alterata da una lesione del midollo spinale. L'interruzione del sistema nervoso simpatico ha effetti sul sistema cardiovascolare che possono portare a una pressione sanguigna a riposo costantemente bassa e all'ipotensione ortostatica.
In una persona con lesione midollare, una pressione arteriosa sistolica a riposo di 90 mmHg e una pressione sanguigna di 120/80 mmHg, che sono considerate normali in una popolazione adulta, corrispondono a valori elevati. È quindi importante considerare la normale pressione sanguigna della persona con lesione midollare poiché la DA è definita come un aumento della pressione arteriosa sistolica di oltre 20 mmHg.
I principali sintomi di DA sono:
- Pressione sanguigna elevata
- Mal di testa martellante
- Bradicardia
- Sudorazione profusa al di sopra del livello di lesione
- Pelle d'oca sopra o possibilmente sotto il livello dell'infortunio
- Aritmie cardiache
- Arrossamento della pelle
- Visione offuscata
- Congestione nasale
Si pensa che la maggior parte dei sintomi sia causata dall'attivazione del sistema nervoso simpatico. Le eccezioni sono il rossore alla testa e al collo, la sudorazione e la congestione nasale che molto probabilmente sono causati dalla risposta parasimpatica dell'attivazione del barocettore.
Come dovrebbe essere gestita la DA?
La DA è una condizione medica acuta che richiede una rapida valutazione del paziente per essere gestita in modo sicuro. Uno strumento di valutazione che può essere utilizzato all'interno della comunità per valutare i pazienti in rapido peggioramneto è conosciuto con l'acronimo ABCDE, ossia Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure.
Vie aeree (Airway): è improbabile che in una crisi disreflessica si presenti una compromissione delle vie aeree, ma è possibile che vi siano problemi alle vie aeree che, se non trattati, possono portare all'ipossia e infine all'arresto cardiaco. Sono sufficienti semplici manovre delle vie aeree, come l'inclinazione della testa o il sollevamento del mento.
Respirazione (Breathing): controlla la velocità, il ritmo e la profondità della respirazione, nonché la saturazione di ossigeno. Da notare, una lesione alta del midollo spinale può alterare il modello di respirazione di per sé.
Circolazione (Circulation): questo è il sintomo più comunemente identificato di una crisi di DA. L'ipertensione e la bradicardia riflessa sono sintomi comuni insieme a lamentele di mal di testa martellante, arrossamento del collo e della testa, nonché visione offuscata.
Disabilità (Disability): strumenti come Alert, Voice, Pain, Unresponsive possono essere utilizzati per valutare la reattività della persona che presenta la DA.
Esposizione (Exposure): la fase finale della valutazione può identificare lo stimolo nocicettivo che causa la DA. Dovrebbe essere effettuato un esame dalla testa ai piedi e controllata la temperatura corporea. Ad esempio, un addome disteso può indicare stitichezza. La necessità di svuotamento della vescica o dell'intestino, ulcere da pressione o unghie incarnite possono essere stimoli che innescano un episodio di DA.
La diagnosi precoce e il trattamento sono importanti per evitare complicazioni e ricovero ospedaliero. La DA può richiedere interventi sia non farmacologici che farmacologici; Il trattamento non farmacologico è considerato trattamento di prima linea nelle persone che non mostrano ipertensione grave. Spesso la rimozione degli stimoli è sufficiente per eliminare la risposta DA.
Pertanto, l'identificazione e la rimozione degli stimoli nocicettivi deve essere una priorità. È necessario chiedere alla persona quale sia la sua routine intestinale e quando sia stato svuotato l'intestino per l'ultima volta. Se necessario, bisogna procedere allo svuotamento intestinale. In molti casi, lo svuotamento della vescica può risolvere la crisi di DA.
Altre raccomandazioni includono far sedere la persona, rimuovere indumenti stretti o restrittivi, ispezionare la pelle per ulcere da pressione e lacerazioni e controllare le unghie dei piedi incarnite. Se la pressione sanguigna continua ad aumentare, può essere necessaria un trattamento farmacologico.
Si raccomanda che le persone con crisi ricorrenti di DA abbiano una cassetta per il trattamento di emergenza per trattare farmacologicamente i sintomi della DA a casa.
L'educazione alla gestione della vescica e dell'intestino è importante, così come le informazioni sulla DA per consentire tecniche di autogestione una volta che compaiono i sintomi. La corretta formazione è una componente vitale della gestione a lungo termine di questa condizione.
In sintesi, la DA è il risultato di uno stimolo nocicettivo che causa un aumento di almeno 20 mmHg della pressione arteriosa sistolica in persone con una lesione del midollo spinale pari o superiore a T6. L'intervento non farmacologico potrebbe essere quello di rimuovere gli stimoli come la distensione della vescica e lo svuotamento intestinale.